Velden met een * zijn verplicht.
  Personalia vrouw:  
* Voorletters
* Achternaam
Geboortenaam
(meisjesachternaam)
* Roepnaam
* Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
* Straatnaam
* Huisnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer 1
  Telefoonnummer 2
* E-mailadres
  Burgerservicenummer (BSN)
  Naam huisarts
Naam verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Datum 1e dag laatste
menstruatie (dd-mm-jjjj)
  Is deze datum zeker? ja
nee
  Cyclus duur
  Datum positieve test
(dd-mm-jjjj)
  Hoeveelste zwangerschap is dit voor je
  Hoeveel kinderen heb je
  Overige opmerkingen